Aus den oben angeführten Gründen möchte ich um Ihr Verständnis bitten, wenn ich ein vorgelegtes Rezept gelegentlich nicht einfach so annehmen kann und Sie Dieses nochmals Ihrem Arzt vorgelegen müssen, um die den Heilmittelrichtlinien entsprechenden Eintragungen vornehmen oder anpassen zu lassen.
– Diese sind immer mit Unterschrift und Stempel des Arztes zu versehen.
– Ohne diese Anpassungen akzeptieren die Krankenkassen das Rezept zur Abrechnung nicht und die entsprechende Vergütung wird mir verweigert.
Ich werde mich bemühen, den damit verbundenen Aufwand für Sie so gering wie möglich zu halten.
Patienteninformation zur Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen.
In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) behandelt der Arzt bzw. Therapeut den Patienten im Auftrage und auf Kosten der Krankenkasse.
Dadurch haben die Krankenkassen die Möglichkeit, Rahmenbedingungen für diesen Behandlungsauftrag auch unter finanziellen Gesichtspunkten vorzugeben.
Für die Versorgung mit Heilmitteln(z.B. physiotherapeutische Leistungen), sind besondere Regelungen erlassen worden, die im Sozialgesetzbuch, 5. Buch (SGB V), in Vereinbarungen(siehe Internetauftritt des GKV-Spitzenverbands. Dort bitte nach „Rahmenempfehlung Heilmittel“ suchen) zwischen dem GKV-Spitzenverband und den Verbänden der Leistungserbringer, sowie der sog. Heilmittelrichtlinie (HMR), die immer wieder mal aktualisiert werden, festgelegt sind.
Das gesamte Verfahren der Verordnung, Erbringung und Abrechnung von Heilmitteln wird dadurch reglementiert und diese sind sowohl für die verordnenden Ärzte als auch für die behandelnden Therapeuten verbindlich.
Es wurde ein Heilmittelkatolog (HMK) erstellt, in dem Erkrankungen und Verletzungen bestimmten Indikationsgruppen („Schlüsseln“) zugeordnet werden.
Für diese sogenannten Indikationsschlüssel sind jeweils einzelne und/oder mögliche Kombinationen von zugelassenen therapeutischen Maßnahmen darin erläutert.
Zusätzlich sind darin Vorgaben gemacht worden, die Regelungen zu:
- maximale Zahl der (Folge-)Verordnungen
- maximale Zahl der Behandlungen für einzelne Rezepte und für die gesamte Behandlung
- Fristen bis zum Behandlungsbeginn (seit 01.07.2011: 14 Tage)
- Behandlungsunterbrechungen (seit 01.07.2011: 14 Tage)
- Behandlungsfrequenz
enthalten.
Ebenso ist genau festgelegt, welche Angaben ein Rezept enthalten muss, damit es von der Krankenkasse zur Abrechnung akzeptiert wird.
Der Arzt ist in jedem Fall an die Einhaltung all dieser Vorschriften gebunden (und wir, die Heilmittelerbringer zu dessen Kontrolle verpflichtet), und Änderungen auf dem Rezept müssen i.d.R. vom verordnenden Arzt gegengezeichnet werden.
HeilMittelRichtlinien(HMR) ab 01.07.2011:
Die neu gefassten HMR gelten für alle Verordnungen, die ab dem 1.07.2011 ausgestellt werden.
Die aktuellen Änderungen gegenüber der bisher gültigen Fassung sind aber eher gering einzustufen.
Für den Patienten ist zunächst die auf 14 Tage verlängerte Gültigkeit des Rezepts von der Ausstellung bis zum Behandlungsbeginn wichtig.
Für die ärztliche Verordnung wurden einige bisher unklare Formulierungen klarer definiert.
Zum Ausfüllen des Verordnungsformulars sind folgende Änderungen bei einigen Positionen von Bedeutung, z.B.:
- Ergänzende Heilmittel
- können auch isoliert, also ohne vorrangiges oder optionales Heilmittel, verordnet werden, soweit sie für die jeweilige Indikation im Heilmittelkatalog aufgeführt sind
- müssen explizit auf der Verordnung benannt werden
(also nicht allgemein „Wärmetherapie“, sondern spezifiert wie „Fango“, „heiße Rolle“, „Heißluft“ etc.) - Krankengymnastik-Atemtherapie(AT1-AT3), Manuelle Lymphdrainage(MLD), Traktionsbehandlung
- bei einzelnen Indikationen (z.B. Muskeldystrophie)
- bei Behandlung in Fördereinrichtungen für Kinder und Jugendliche
Detailiertere Informationen zu den Neuerungen können Sie auf der Internetseite des http://www.heilmittelkatalog.de/richtlinien2011.html nachlesen.
„Außerhalb des Regelfalls“
Der Arzt kann eine Verordnung „außerhalb des Regelfalls“ ausstellen, wenn der einzelne spezielle Fall sich nicht nach den Regeln des HeilMittelKatalogs(HMK) behandeln lässt, oder besonders schwierig ist.
Ein zeitlicher Abstand zu einer bereits vorhergegangen Verordnung(VO) muss in diesem Fall nicht eingehalten werden.
Dies bedarf allerdings der speziellen Begründung durch den Arzt und (krankenkassenabhängig), meistens auch einer Genehmigung durch die Krankenkasse vor Behandlungsbeginn.
Ob eine Genehmigung erforderlich ist, können Sie bei Ihrer Krankenkasse erfragen.
Haben Sie von ihrem Arzt ein Rezept „außerhalb des Regelfalls“ erhalten, legen Sie dies bitte umgehend Ihrer Krankenkasse vor und informieren Ihren Therapeuten über den Termin der Vorlage, da ab diesem Zeitpunkt die Behandlung zunächst bis zu einer Entscheidung durch die Krankenkasse angefangen bzw. fortgesetzt werden kann.
Für die Versicherten ist neu, dass sie bei ihrer Krankenkasse eine langfristige Genehmigung von Leistungen außerhalb des Regelfalls beantragen können.
Zahnärzte
Eine Ausnahme sind Heilmittelverordnungen, die von Zahnärzten ausgestellt werden.
Diese unterliegen auch nach der Neufassung von 2011 nicht den Regelungen der HMR.
Zuzahlung
Bei der Inanspruchnahme von Heilmitteln ist für gesetzlich Krankenversicherte die Zahlung eines Eigenanteils (Zuzahlung) in § 32 SGB V und § 61 SGB V vorgeschrieben.
Zur Zeit beträgt dieser 10% des Rechnungsbetrages zuzüglich 10,- € pro Verordnung („Rezeptgebühr“).
Eine generelle Zuzahlungsfreiheit besteht für Kinder und Jugendlichen bis 18 Jahre.
Daneben ist unter bestimmten Bedingungen eine Befreiung von der Zuzahlung möglich (§ 62 SGB V).
Näheres dazu erfahren Sie auch bei Ihrer Krankenkasse.